Topographische Anatomie der Leber

Die Leber ist das zentrale Organ des gesamten Stoffwechsels und die größte Drüse des Körpers. Sie wiegt ca. 1500 bis 2000 g und liegt im rechten Oberbauch. Durch das Lig. falciforme an der Vorderseite der Leber wird sie anatomisch in zwei große Leberlappen geteilt. Der rechte Leberlappen (Lobus dexter) liegt unter dem Zwerchfell und ist mit diesem teilweise verwachsen. Er ist größer als der linke Leberlappen (Lobus sinister), welcher bis in den linken Oberbauch reicht. An der Leberrückseite finden sich zwischen dem rechten und linken Leberlappen deutlich kleiner der Lobus quadratus und Lobus caudatus. Diese werden durch das Lig. teres hepatis und das Lig. venosum zum linken Leberlappen und durch die V. cava inf. und das Gallenblasenbett zum rechten Leberlappen hin abgegrenzt. Dazwischen liegt die Leberpforte (Porta hepatis), über welche die Pfortader und Leberarterie in die Leber eintreten und der Gallengang die Leber verlässt. Die Gallenblase liegt im Gallenblasenbett der Eingeweidefläche des rechten Leberlappens an und ist durch den Ductus cysticus mit dem Gallengang verbunden. Sie speichert einen kleinen Teil der in der Leber produzierten Galle.

Segmentanatomie der Leber nach C. Couinaud

Für die Chirurgie der Leber ist jedoch die funktionelle Anatomie der Leber mit der Segmenteinteilung nach Couinaud (1954) von entscheidender Bedeutung. Diese detaillierte Unterteilung der Leber in 8 funktionelle Lebersegmente entspricht der intrahepatischen Verzweigung des portalvenösen Gefäßsystems. Hierbei setzt sich der linke Leberlappen aus den Segmenten I – IV, und der Rechte aus den Segmenten V – VIII zusammen. Jedes Lebersegment stellt eine eigenständige funktionelle Einheit dar, mit segmentalem portalvenösem und arteriellem Zufluss sowie venösem und biliärem Abfluss.

Zur Beurteilung von Leberläsionen ist aufgrund des breiten Spektrums möglicher Diagnosen häufig eine umfangreiche bildgebende Diagnostik mit ggf. histologischer Sicherung des Befundes mittels Feinnadelbiopsie notwendig. Man unterscheidet bei Lebertumoren, welche primär in der Leber entstehen gutartige (benigne) von bösartigen (malignen) Tumoren. Die häufigste Form von Lebertumoren sind jedoch Lebermetastasen, welche sekundäre Absiedelungen von bösartigen Tumoren, die außerhalb der Leber (extrahepatisch) entstandensind darstellen.

Gutartige Lebertumoren und zystische Leberveränderungen
Gutartige Lebertumoren werden häufig zufällig entdeckt und sind in der Regel asymptomatisch. Solange sie keine Beschwerden verursachen bedürfen sie keiner chirurgischen Therapie. Führen jedoch die Größe des Tumors oder verdrängendes Wachstum zu einer klinischen Symptomatik, kann eine chirurgische Therapie indiziert sein, dies umso mehr, wenn Komplikationen wie Blutungen oder eine Cholestase besteht. In diesen Fällen kann die Resektion des Tumors sehr sparsam mit geringem Sicherheitsabstand durchgeführt werden.

Das Leberzelladenom stellt wegen der potentiell malignen Entartungsgefahr und möglicher Blutungskomplikationen eine Ausnahme dar und sollte nach onkologischen Kriterien primär chirurgisch entfernt werden.

Fokal noduläre Hyperplasie (FNH)

Die FNH ist von allen benignen Lebertumoren nicht-vaskulären Ursprungs mit ca. 75 % der Häufigste. Sie findet sich in einem Verhältnis von 9:1 überwiegend bei Frauen im Alter von 20 – 50 Jahren. Bei Kindern beträgt der Anteil 2 % aller Lebertumoren.

Die FNH entspricht histopathologisch einem hyperplastischen, regenerativen Knoten. Pathogenetisch wird die Entwicklung der FNH als Antwort auf eine lokale Hyperperfusion zurückgeführt, die im Zusammenhang mit einer arteriellen Gefäßanomalie steht. Des Weiteren wird ein Zusammenhang mit der Einnahme oraler Kontrazeptiva diskutiert.

Die FNH findet sich häufig (>80 %) als solitärer Knoten und ist in der Regel kleiner als 5 cm. Charakteristisches Merkmal ist eine sternförmige Narbe mit einem abnorm großen arteriellen Gefäß im Zentrum der Läsion.

Der Nachweis einer FNH erfolgt häufig zufällig. Die Diagnosesicherung erfolgt durch Ausschluss anderer möglicher Lebertumoren und der Darstellung ihrer typischen Charakteristika im CT oder MRT.

Primär ist keine chirurgische Therapie notwendig. Eine Verlaufsbeurteilung sollte jedoch nach 3 und 6 Monaten erfolgen um die Größenkonstanz des Tumors zu bestätigen.

Leberzelladenome

Adenome der Leber sind benigne epitheliale Lebertumoren, die sich in einer normalen Leber entwickeln können. Es findet sich überwiegend bei jungen Frauen im Alter von 20 – 40 Jahren erhöhte Inzidenz bei Einnahme von Kontrazeptiva als solitärer Tumor, mit typischer Lokalisation im rechten Leberlappen. Histopathologisch zeigen Leberzelladenome oft Blutungs- und Nekrosezonen innerhalb des Tumors. Der Tumor ist in der Regel nicht durch eine bindegewebige Kapsel, so dass ein Risiko einer akuten Blutung in die freie Bauchhöhle besteht.

Symptome

• episodische Schmerzen im Epigastrium bzw. rechten Oberbauch aufgrund von Tumorgröße, Tumoreinblutung oder –nekrose

Diagnose

• Sonographie
• CT oder MRT und lässt sich auch durch eine Feinnadelbiopsie nicht immer zweifelsfrei ermöglichen.

Die Differenzierung eines Leberzelladenoms von einer FNH ist bildmorphologisch mittels Sonographie, CT und MRT häufig schwierig.

Therapie
Leberresektion (aufgrund ihres Entartungsrisikos)

Leberhämangiom

Hepatische Hämangiome (Gefäßanomalien) zählen zu den häufigsten benignen Tumoren der Leber. Die Größe variiert, wobei die meisten Leberhämangiome <5 cm sind. Sie sind in der Regel asymptomatisch und werden daher häufig zufällig diagnostiziert.

Symptome

• uncharakteristisch

Diagnose

Typische, morphologische Charakteristika in:

• Ultraschall
• CT oder MRT

Therapie

• keine bei asymptomatischen Hämangiomen <1,5 cm
• regelmäßige Kontrolluntersuchungen bei schnell wachsenden Hämangiomen >5 cm
• Enukleation oder Leberresektion bei symptomatischen Hämangiomen nach Ausschluss anderer Schmerzursachen

Dysontogenetische Leberzysten, Zystadenome, Zystadenokarzinome

Einfache Leberzysten sind in der Regel asymptomatische, mit klarer Flüssigkeit gefüllteRaumforderungen, die sich überwiegend im rechten Leberlappen finden. Sie besitzen keine Verbindung zum biliären Gangsystem. Die Größe variiert sehr stark und kann bis zu mehr als 1 Liter betragen.

Diagnose

• Sonographie
• CT oder MRT

Therapie

• Asymptomatische Leberzysten
• keine chirurgische Therapie bei Leberzysten > 4 cm
• Kontrolle nach 3, 6 und 12 Monaten (Symptomatische Leberzysten)
• laparoskopische Zystenentdeckelung (Wegen Rezidivhäufigkeit keine Zystenpunktion)
• Verdacht auf ein Zystadenom oder Zystadenokarzinom
• Leberresektion im Gesunden

Echinokokkose

Die Echinokokkose ist eine Erkrankung, die durch Infektion mit Bandwurmspezies entsteht. Von Bedeutung sind der Hunde- (Echinococcus granulosus) und Fuchsbandwurm (Echinococcus multilocularis). Die zystische Echinokokkose wird durch E. granulosus, die alveoläre Echinokokkose durch E. multilocularis hervorgerufen.

Nach Aufnahme von Wurmeiern (z. B. über Nahrung) gelangen die Erreger hämatogen in die Leber, Lunge oder andere Organe, wo sich die finnenhaltigen Zysten entwickeln. Der Hundebandwurm befällt in etwa 60 % die Leber und in etwa 20 % die Lunge, während der Fuchsbandwurm sich fast immer in der Leber (98 %) befindet. Die Inkubationszeit kann Monate bis Jahre dauern. In der Leber entwickeln sich dann zystische Raumforderungen, die die Protoskolizes der Wurmlarven enthalten.

Symptome

• uncharakteristische Oberbauchschmerzen
• Hepatomegalie
• Ikterus

Diagnose

• Sonographie
• CT
• serologische Untersuchungen

Bei großen Zysten empfiehlt sich die Perizystektomie, unter begleitender antiparasitärer Behandlung mit Albendazol oder Mebendazol. Die antiparasitäre Behandlung sollte mindestens 4 Tage vor dem Eingriff beginnen und danach für drei Monate bei kompletter Resektion von Echinokokkus granulosus und 2 Jahre bei Erkrankungen durch Echinokokkus multilocularis fortgesetzt werden. Intraoperativ können die Zysten vor Durchführung der Perizystektomie punktiert, drainiert und durch Injektion von hypertoner Glucose-Lösung oder 70 – 95 %igem Ethylalkohol desinfiziert, um eine peritoneale Aussaat zu verhindern.

Bei Infektion mit Echinokokkus multilocularis ist aufgrund des infiltrativen Wachstums eine Resektion nach onkologischen Kriterien indiziert.

Hepatozelluläres Karzinom (HCC)

Das hepatozelluläre Karzinom entwickelt sich häufig bei chronischer Lebererkrankung. Aufgrund der häufig späten Diagnose beträgt die mediane Überlebensrate nach Diagnosestellung ungefähr 6 – 20 Monate.

Das HCC ist häufig assoziiert mit einer chronischen Hepatitis B oder C-Infektion, chronischem Alkoholabusus, primär biliärer Zirrhose (PBC) oder bestimmten angeborenen Stoffwechselerkrankungen (Hämochromatose, M. Wilson). Als weiterer Risikofaktor gelten bestimmte Giftstoffe wie z. B. Aflatoxin.

Symptome

Häufig keine tumorspezifischen Symptome

• Oberbauchschmerzen
• Gewichtsverlust
• seltener eine obstruktive Cholestase

Diagnose

• Erhöhung des alpha-Fetoproteins
• Sonographie
• CT und/oder MRT
• ggf. FDG-PET (zum Ausschluss von Fernmetastasen)
• ggf. perkutane Biopsie

Bei CT und/oder MRT-morphologischem Nachweis eines hypervaskulären Tumors AFP-Erhöhung im Serum ist die Diagnose eines HCC nahezu sicher.

Therapie

• kurative Leberresektion mit maximaler Radikalität

Bei primärer Irresektabilität aufgrund der Tumorgröße ggf. portalvenösen Embolisation zur Steigerung der funktionellen Leberreserve. Eine Leberresektion ist dann möglicherweise zu einem späteren Zeitpunkt (4 – 6 Wochen später) möglich.

Lebertransplantation (LTX) bei strenger Indikationsstellung (Indikationsstellung gemäß den „Mailänder- bzw. Mazzaferro-Kriterien“, Tumordurchmesser ≤5 cm bzw. maximal 3 Tumorknoten ≤3 cm).

Bei Irresektabilität perkutane Radiofrequenzablation (RFA) oder transarterielle Chemoembolisation (TACE) als Monotherapie oder in Kombination

Karzinome der Gallenwege (Cholangiokarzinome) entwickeln sich aus den Epithelzellen der intra- und extrahepatischen Gallengänge. Die Klassifikation der Gallenwegskarzinome erfolgt entsprechend ihrer anatomischen Lokalisation. Dementsprechend unterscheidet man intrahepatisch, perihilär (im Bereich der Hepatikusgabel) und extrahepatisch (distal) wachsende Gallengangskarzinome Perihiläre cholangiozelluläre Karzinome (CCC) werden auch als „Klatskin-Tumoren“ bezeichnet. 60 – 70 % aller Cholangiokarzinome sind perihilär lokalisiert und entsprechen somit einem Klatskin-Tumor. Die Einteilung dieses Tumors erfolgt entsprechend der Klassifikation nach Bismuth in Typ I – IV.

Das cholangiozelluläre Karzinom hat eine Inzidenz von 0,01 – 0,02 %. Typisches Alter bei Diagnose sind 50 – 70 Jahre. Risikoerkrankungen sind die Primär Sklerosierende Cholangitis (PSC) oder zystischen Gallengangsveränderungen (Caroli-Syndrom). In 30 – 40 % ist das cholangiozelluläre Karzinom mit einer Cholelithiasis assoziiert. Histopathologisch handelt es sich in >90 % um Adenokarzinome.

Symptome

• schmerzlosen Ikterus
• Juckreiz
• abdominelle Schmerzen
• Gewichtsverlust und Fieber

Diagnose

• Sonographie
• CT, MRT
• MRCP (Magnet-Resonanz-Cholangio-Pankreaticographie)
• ERCP (Endoskopisch-Retrograde-Cholangio-Pankreaticographie) mit Bürstenzytologie (histologische Sicherung) Als Tumormarker CA19-9

Trotz ausgedehnter Diagnostik ist die Diagnose eines cholangiozellulären Karzinoms häufig schwer. Dies kann eine chirurgische Exploration zur Diagnosesicherung erfordern.

Therapie

• vollständige Resektion des Tumors
• ggf. Lebertransplantation
• bei Inoperabilität biliäre Drainage als Palliation (endoskopisch durch Ableitung in das Duodenum oder perkutan)

Gallenblasenkarzinome sind selten (<0,5 % aller Tumorerkrankungen) und erfordern die vollständige Entfernung der Gallenblase, sowie im lokal fortgeschrittenen Stadium die Mitresektion des umgebenden Lebergewebes mit einem Sicherheitsabstand von >1 cm.

Sind Tumore eines extrahepatisch gelegenen Karzinoms, die sich durch hämatogene Verschleppung sekundär in der Leber ansiedeln. Sie stellen die häufigste Form maligner Lebertumore dar. So sind >90 % aller Lebertumoren in Europa Metastasen. Die häufigsten Lebermetastasen stammen von kolorektalen Karzinomen. Sie fallen meist im Rahmen von Tumornachsorgen auf.

Diagnose

• Sonographie
• CT oder MRT
• ggf. Bestimmung entsprechender Tumormarker bei bekanntem Primärtumor
• ggf. Biopsie zur histologischen Sicherung/Differenzierung differenziert werden. ggf. PET (Positronen-Emmissions-Tomogramm) zum Ausschluss einer extrahepatischen Metastasierung

Therapie

• vollständige Resektion der Metastasen (Sicherheitsabstandes 1 cm)
• Resektion auch bei Rezidivmetastasen (prognostische Relevenz wie bei Erstresektion)

In Ergänzung zur präoperativen Diagnostik sollte eine intraoperative Sonographie zur nochmaligen Überprüfung der Resektabilität und zur Festlegung der Resektionsgrenzen durchgeführt werden. Unter onkologischen Gesichtspunkten sollte eine Leberresektion nur nach Ausschluss weiterer, extrahepatischer Absiedlungen durchgeführt werden. Ausnahme sind zusätzliche pulmonale Metastasen, solang diese zweizeitig ebenfalls vollständig (R0) entfernt werden können. Die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt nach chirurgischer Entfernung von erstmalig aufgetretenen Lebermetastasen bzw. Rezidiv-Lebermetastasen gleichermaßen 30 – 40 %. Die wiederholte Resektion von Lebermetastasen ist bei erneutem Erreichen einer R0-Situation dahergerechtfertigt.

Lebermetastasen sind aufgrund der extrahepatischen Tumorgenese keine Indikation für eine Lebertransplantation.

Bei inoperablen Lebermetastasen kann die lokale Tumordestruktion mittels Radio-frenquenzablation (RFA), in Abhängigkeit von Anzahl und Größe der Metastasen sowie der funktionellen Leberreserve, zur Prognoseverbesserung sinnvoll sein.

Allgemein

Die Indikation zur Leberresektion ergibt sich bei Nachweis eines malignen oder symptomatischen benignen Lebertumors. Zur Prüfung der Resektabilität erfolgt präoperativ das so genannte „Tumorstaging“. Mittels bildgebender Verfahren wie MRT/MRCP, (Angio-) CT, Sonographie, PET oder ERCP werden Lokalisation und Größe des Tumors, Anzahl multipler Leberherde, sowie das Vorhandensein einer extrahepatischen Tumormanifestation bestimmt. Ziel einer onkologisch sinnvollen Leberresektion ist die kurative (vollständige) Entfernung des Tumors sowie evtl. vorhandener lokoregionärer Lymphknotenmetastasen.

Bei primären Leberkarzinomen (z. B. HCC oder CCC) kann die Lebertransplantation bei strenger Indikationsstellung eine kurative Alternative zur Leberresektion sein.

Ist die Dignität des Tumors unklar sollte vor allem bei Nicht-Resektabilität des Tumors eine histologische Abklärung, z. B. durch Tumorbiopsie erfolgen.

Leberresektionen

Ziel einer onkologisch sinnvollen Leberresektion ist die vollständige Entfernung des Tumors. Die Anzahl multipler Herde oder die Größe des Tumors spielen primär keine Rolle solang das Malignom vollständig unter Erhalt eines für den Patienten ausreichenden, funktionellen Restleberparenchyms erfolgen kann.

Anatomische Leberresektionen erfolgen entsprechend der Segmentanatomie nach J. Cantlie. Leberesektionen können den Erfordernissen entsprechend als (Mehr-) Segmentresektionen oder als Lappenresektionen durchgeführt werden. Erfolgt die Leberresektion sparsam, abweichend von der vorgegebenen Leberanatomie spricht man von atypischen Leberresektionen.

Klassische Resektionslinien sind die Cantlie’sche Linie zur Durchführung einer Hemihepatektomie rechts bzw. links sowie das Lig. falciforme zur Durchführung einer linkslateralen Leberresektion bzw. einerrechtsseitigen Trisegmentektomie.

Die Planung einer Leberresektion erfordert, neben der Beurteilung der onkologischen und technischen Resektabilität eines Lebertumors, vor allem bei ausgedehnten Leberresektionen die präoperative Evaluation des kardiopulmonalen Operationsrisikos sowie der aktuellen Leberfunktion, zur Einschätzung des verbleibenden, funktionellen Restleberparenchyms nach der Operation.

Die präoperative Leberfunktion wird z. B. negativ beeinflusst durch das Vorhandensein einer Fettleber, Leberzirrhose, Cholestase oder Infektion. Die Einschätzung der Leberfunktion erfolgt durch Bestimmung von Serumparametern wie Bilirubin, Albumin, Quick-Wert, Faktor V und Cholinesterase (CHE). Sonographie, CT, Leberbiopsie oder die diagnostische Laparoskopie ergeben vor einer geplanten Leberresektion im Zweifel weitere Auskunft über Vorhandensein bzw. Ausprägung einer Leberzirrhose. Zeigt die Leber bereits Zeichen eines zirrhotischen Umbaus, so sind die Möglichkeiten einer Leberresektion zur Tumorentfernung deutlich limitiertund alternative Therapiemöglichkeiten (z. B. Lebertransplantation, Radiofrequenztherapie) zu prüfen.

In der gesunden Leber lassen sich Leberresektionen bis hin zur rechtsseitigen Hemihepatektomie in der Regel ohne besonderes Risiko für die postoperative Leberfunktion durchführen. Erfordert die intrahepatische Tumorausdehnung in Bezug auf das zu entfernende Lebervolumen eine darüber hinausgehende Leberresektion, so kann sich in diesen Fällen das aktuelle Gesamtlebervolumen limitierend auf die notwendige Resektion auswirken.

Vor ausgedehnten Leberresektionen wie der rechtsseitigen Trisegmentektomie sollte daher präoperativ mittels CT eine Volumetrie des prospektiven Restlebergewebes durchgeführt werden um einem postoperativen Leberversagen vorzubeugen.

Ergeben die genannten Untersuchungen primär keine Indikation zur Leberresektion sollte die Möglichkeit einer portalvenösen Embolisation des tumortragenden Leberlappens, zur Vergrößerung der funktionellen Reserve (Vergrößerung der verbleibenden Restleber) geprüft werden. Eine Leberresektion ist dann möglicherweise zu einem späteren Zeitpunkt realisierbar.

Portalvenöse Embolisation / Stammzelltherapie

Die portalvenöse Embolisaton (PVE) ist ein mittlerweile etabliertes Verfahren zur Vergrößerung der funktionellen Reserve der Leber. Für ausgedehnte Leberresektionen, die eine Hemihepatektomie überschreiten gilt die Faustregel, dass das prospektive Restlebergewebe >0,6 % des Körpergewichtes (KG) bzw. >25 % des totalen Lebervolumens (TLV) betragen sollte, um einem postoperativen Leberversagen aufgrund eines unzureichenden Lebervolumens vorzubeugen. In der Regel ist dies nur bei Durchführung einer rechtsseitigen Trisegmentektomie (erweiterte Hemihepatektomie rechts) von Bedeutung. Zeigt die präoperative Diagnostik in dieser Situation, dass diese Grenzwerte unterschritten werden, ermöglicht die PVE des tumortragenden Leberlappens, eine Vergrößerung der verbleibenden Lebersegmente. Vorraussetzung hierfür sind üblicherweise Tumorfreiheit des prospektiven Restlebergewebes sowie eine erhaltene Regenerationsfähigkeit der Leber.

Die selektive Embolisation (Verschluß) möglichst aller portalvenösen Gefäße des tumortragenden bzw. zu entfernenden Anteiles der Leber erfolgt interventionell-radiologisch. Als vorbereitende Maßnahme hat sich in unserer Klinik die offene Kanülierung einer Mesenterialvene über eine Minilaparotomie etabliert und bewährt . Das Einbringen einer Schleuse in eine Mesenterialvene ermöglicht dem Radiologen im Anschluss die Durchführung der selektiven PVE via Pfortader. Die Entfernung der Schleuse erfolgt noch am selben Tag nach Abschluss der Therapie.

Die Unterbrechung des portalvenösen Flusses der zu entfernenden Lebersegmente, führt neben einer Hyperperfusion der prospektiven Restlebersegmente, zu einem Regenerationsreiz innerhalb der Leber. Beide Faktoren bewirken eine Vergrößerung der verbleibenden Restleber und führen somit zu einer Steigerung der funktionellen Reserve. Eine kurative Leberresektion unter Erhalteiner ausreichenden Leberfunktion ist häufig im Anschluss, 4 – 6 Wochen nach erfolgter PVEmöglich.

Dennoch wird in manchen Fällen das für eine kurative Leberresektion notwendige Restlebervolumen durch die PVE nicht erreicht. Ein sehr kleines Restlebervolumen zum Zeitpunkt der Diagnosestellung (Lebersegmente II/III deutlich <20 % TLV), ein unzureichendes Regenerationspotential der Leber oder eine rasche Tumorprogredienz können Gründe sein, warum diese therapeutische Option nicht zum notwendigen Erfolg führt.

Eine sinnvolle und viel versprechende Ergänzung zur PVE ist nach unserer bisherigen Erfahrung und Einschätzung die portalvenöse Applikation autologer (patienteneigener) Knochenmarksstammzellen in die Leber. Dieser bislang einzigartige Therapieansatz zur Verbesserung der Leberregeneration vor einer ausgedehnten Leberresektion wurde in der Universitätsklinik Düsseldorf von Prof. Hosch mitentwickelt und bereits in Einzelfällen am Patienten erfolgreich angewendet.

Im Rahmen einer klinisch-experimentellen Studie konnte gezeigt werden, dass die zusätzliche Applikation von aufgereinigten CD133(+)-Knochenmarksstammzellen, nach Durchführung einer PVE über den gleichen portalvenösen Zugang, die Regenerationsfähigkeit der Leber signifikant begünstigt und den Volumenzuwachs des prospektiven Restlebergewebes deutlich beschleunigt [Stem Cells 2005; 23(4):463 – 470]. Die Gewinnung des Knochenmarks erfolgt während der Schleusenanlage zur PVE, die anschließende Separierung der CD133(+)-Knochenmarksstammzellen erfolgt parallel zur Durchführung der PVE.

Aufgrund des deutlichen Mehraufwandes können wir diese therapeutische Ergänzung zur PVE derzeit nur als ultima ratio bei Patienten im Rahmen einer experimentellen Studie in Zusammenarbeit mit der Universitätsklinik in Düsseldorf an unserer Klinik durchführen, bei denen im Vorfeld mit einem unzureichenden Leberzuwachs nach PVE zu rechnen ist und dementsprechend eine Leberresektion zur Tumorentfernung nicht durchführbar wäre.

Radiofrequenzablation (RFA)

Die chirurgische Resektion ist Therapie der Wahl zur kurativen Behandlung primärer Leberkarzinome und (kolorektaler) Lebermetastasen. Eine kurative Leberresektion ist allerdings nur bei etwa 30 % der Patienten mit einem malignen Lebertumor möglich. Gründe hierfür sind häufig ein ausgedehnter bilobulärer Tumorbefall der Leber und Irresektabilität aufgrund eines zu geringen Restlebervolumens, eine schlechte Leberfunktion bei präexistenter Leberzirrhose, die Infiltration zentraler Lebergefäße sowie ein hohes Operationsrisiko aufgrund eines schlechten Allgemeinzustandes.

Die lokale Tumortherapie ist ein wichtiges alternatives bzw. komplementäres Behandlungs-verfahren zur Therapie nicht-resektabler Lebertumoren und ermöglicht die lokaleTumorkontrolle unter Schonung des umliegenden Lebergewebes. Neben der perkutanen Ethanol-Injektionstherapie (PEI) stehen mehrere ablative Verfahren zur Verfügung, die entweder durch lokale Hitze- oder Kälteeinwirkung den Tumor zerstören.

In unserer Klinik ist die Radiofrequenzablation (RFA) etabliert und wird regelmäßig zur palliativen Therapie nicht-resektabler Lebermalignome eingesetzt. Die Radiofrequenzablation ist ein weltweit anerkanntes, effizientes und kostengünstiges Verfahren zur lokalen Zerstörungeines Lebertumors und zeichnet sich durch eine geringe Komplikationsrate und eine Mortalitätsratevon <1 % aus.

Die Durchführung der RFA erfolgt perkutan (Ultraschall- oderCT-gesteuert) oder offen (intraoperativ), indem zunächst eine Nadelelektrode in das Zentrum des Tumors platziert wird. Über einen Wechselstromgenerator wird anschließend ein Stromfluss erzeugt, der in unmittelbarer Umgebung der Nadelelektrode zu einer Erwärmung des umliegenden Gewebes führt. Die Zerstörung des Tumorgewebes erfolgt durch Induktion einer Koagulationsnekrosedurch Erhitzung des Gewebes >60° C. Durch Anwendung einer Nadelelektrode lässt sich in der Regel eine Gewebsnekrose von maximal 3,5 cm Durchmesser erzeugen. Neben Einzelnadeln finden mittlerweile auch Cluster- und Schirmelektroden Anwendung, so dass sich durch Einmalablation eine Nekrose von maximal 7 cm Durchmesser erreichen lässt.

Aus rein technischer Sicht ist die RFA daher bei Tumoren von über 5 cm Durchmesser und Wahrung eines 1 cm breiten Sicherheitsrandes nur begrenzt empfehlenswert, da eine vollständige Zerstörung des Tumors dann nicht mehr gewährleistet ist.

Die Erfolgs-bzw.Verlaufskontrolle der RFA erfolgt sofort, sowie nach 4 Wochen und danach in dreimonatigen Abständen mittels CT oder MRT. Bei unvollständiger Tumorzerstörung oder V.a. ein Rezidiv kann die Radiofrequenzablation jederzeit wiederholt werden.

Dennoch besitzt die lokale Tumordestruktion mittels Radiofrequenztherapie nach wie vor eher palliativen Therapiecharakter und ist keine gleichwertige Therapiealternative zur kurativen Resektion eines Lebermalignoms.

Chirurgie der Gallenblase

Die 8 – 10 cm große Gallenblase befindet sich an der Eingeweidefläche (Unterseite) des rechten Leberlappens. Ihre wesentliche Aufgabe ist die Speicherung der in der Leber zur Verdauung produzierten Galle, die je nach Bedarf in den Zwölffingerdarm abgegeben wird.

Etwa 10 % der Bevölkerung entwickeln mit zunehmendem Alter Gallensteine (Cholezystolithiasis). 2/3 der Patienten mit Gallensteinen sind asymptomatisch. Bei 1/3 der Patienten zeigen sich funktionelle Beschwerden, wie Druck- und Völlegefühl im rechten Oberbauch, vor allem nach Kaffee, blähenden, fetten oder gebratenen Speisen. Akute kolikartige Schmerzen ergeben sich bei einer Steinpassage durch den Ductus cysticus oder bei Steineinklemmung. Über den Gallengang (D. choledochus) können kleinere Steine bis in das Duodenum wandern. Komplikationen die sich daraus ergeben können sind neben Schmerzen, z. B. akute Entzündungen der Gallenblase (Cholezystitis), biliäre Pankreatitis, Gallenblasenempyem oder sogar die Perforation der Gallenblase.

Die häufigste Indikation für Operationen an der Gallenblase sind klinisch symptomatische Gallensteine oder die akute bzw. chron. rezidivierende Cholezystitis. Die kurative Behandlung des Steinleidens bzw. einer möglichen Komplikation entspricht der chirurgischen Entfernung der Gallenblase (Cholezystektomie). Seltene Indikationen zur Cholezystektomie sind Tumoren der Gallenblase.

Therapie der Wahl ist heutzutage die minimal-invasive/laparoskopische Cholezystektomie. Die Operation erfolgt in der Regel elektiv in einem beschwerdefreien Intervall. Bei akuter Cholezystitis kann bzw. sollte die Cholezystektomie innerhalb von 3 Tagen unter antibiotischer Therapie durchgeführt werden.

Bei der laparoskopischen Cholezystektomie werden über 4 kleine abdominelle Schnitte (1 – 2 cm), Instrumente in das mit Luft aufgeblasene Abdomen eingeführt, über welche die Gallenblase von der Leber gelöst und entfernt wird. Der Krankenhausaufenthalt beträgt nach erfolgter Operation und unkompliziertem Verlauf in der Regel 1 – 2 Tage.

Kontraindikationen für eine laparoskopische Entfernung der Gallenblase sind z. B. intra-abdominelle Verwachsungen, Schwangerschaft oder eine portale Hypertension. Bei Vorliegen von Kontraindikationen oder intraoperativen Komplikationen erfolgt die Entfernung der Gallenblase konventionell nach Eröffnung des Abdomens mittels Rippenbogenrandschnitt.

Bei V. a. einen Gallenblasentumor sollte die Entfernung der Gallenblase ebenfalls offen (konventionell) erfolgen.