Das Pankreas ist ein drüsiges Organ, welches im Oberbauch hinter dem Magen im Retroperitoneum liegt und sich aus dem Kopf, dem Körper und Schwanz zusammensetzt. Der Zwölffingerdarm legt sich C-förmig um den Pancreaskopf.

Das Pankreas gibt die Fermente (Enzyme) Amylase und Lipase ab, welche Fette (lipase) und Eiweiße (Amylase) spalten. Zudem ist das Pankreas wesentlich für die Regulation des Blutzuckerspiegels verantwortlich. Es gibt die Hormone Insulin (Blutzuckersenkung) und Glukagon (Erhöhung des Blutzuckers) ins Blut ab. Die Verdauungssekrete werden über den Pankreasgang, welcher im Bereich seiner Endstrecke zusammen mit dem Gallengang läuft, in den Zwölffingerdarm sezerniert.

Bei einer Abflussstörung im Pankreasgangsystem besteht die Gefahr, dass die aktivierten Verdauungsenzyme das eigene Organ angreifen. Es kommt hierbei zunächst zu einer Schwellung, welche den Abfluß weiter behindert. Im weiteren Verlauf kann es dann zunehmend zu einer Auflösung des Organs kommen, wodurch die Verdauungsenzyme dann auch in die freie Bauchhöhle austreten können. Diesesfortgeschrittene Stadium der akuten Pankreatitis stellt auch heute noch ein lebensbedrohliches Krankheitsbild dar.

Ein ähliches Krankheitbild kann durch Überstimulation der Pankreassekretion durch übermäßigen Alkoholgenuß, durch Verletzung oder endoskopische Manipulation hervorgerufen werden. Die Häufigkeit der akuten Pankreatitis wird mit 50000 bis 80000 Fällen pro Jahr in den USA angegeben.

Diagnostik

• Erhebung der Krankengeschichte
• Enzymbestimmung im Serum
• Computertomographie
• CT-gesteuerte Punktion ( bei Verdacht auf infizierte Nekrosen)

Therapie

• zunächst konservativ, d. h. keine operativen Maßnahmen
• Nahrungskarenz (zur Reduktion der Sekretproduktion der Bauchspeicheldrüse)
• ausreichende Zufuhr von Flüssigkeit (zur Kreislaufstabilisierung und Verbesserung der Mikrozirkulation)
• Antibiotikaprophylaxe

Erst wenn es zu einer nachgewiesenen Infektion von avitalen Gewebearealen gekommen ist (Punktion CT-gesteuert), sollte die Infektion chirurgisch saniert werden. Das genaue Vorgehen richtet sich hier nach der individuellen Situation des Patienten.

Bei Abheilung einer akuten Pankreatitis, kann es zu narbigen Umbauprozessen kommen. Diese führen in vielen Fällen zu einer Einengung des Pankreasgangs. Dies wiederum kann zu erneuten Pankreatitisschüben führen. Ähnliche Schäden können durch chronischen Alkoholmissbrauch entstehen.

Andere Ursachen für die Entstehung einer chronischen Pankreatitis können angeborene Fehlbildungen des Pankreasganges sein, die ebenfalls zu einer Abflussstörung des Pankreassekrets führen, wie das Pancreas divisum oder die sogenannte „Small Duct Disease“.

Durch den Zelluntergang bei jedem Entzündungsschub kommt es zu einer schrittweisen Funktionseinschränkung des Pankreas. Dies kann zu Durchfällen und Flatulenz führen. Zudem kann es durch einen zunehmenden Mangel des Enzyms Lipase (Enzym der Fettverdauung) aus dem exokrinen Pankreasgewebe zu starken sogenannten „Fettstühlen“ kommen.

Weiterhin bestehen bei der chronischen Pankreatitis häufig starke, schwer therapierbare Oberbauchschmerzen, die gürtelförmig in den Rücken ausstrahlen. Diese Schmerzen treten bei über 80 % der Betroffenen auf. Eine Folge dieser Schmerzsymptomatik ist häufig ein hoher Schmerzmittelbedarf mit stärksten Schmerzmittel (Opiaten).

In manchen Fällen kann es zudem in einem fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung zum Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) kommen, da die Blutzucker regulierenden Hormone nicht mehr in ausreichender Menge zur Verfügung gestellt werden können.

In Folge der chronischen Entzündung können sich Pseudozysten bilden. Diese Pseudozysten können so groß werden, dass sie den gesamten Oberbauch ausfüllen und den Magen sowie den Gallengang einengen.

Symptome von Pseudozysten

• Völlegefühl und Erbrechen mit Gewichtsverlust (bei Kompression des Magens)
• Ikterus (Gelbsucht bei Kompression des Gallengangs)
• Infektion der Pseudozysten
• Bei länger andauender Erkrankung kann es zu einer narbigen oder entzündliche Vergrößerung des Pankreaskopfes kommen.

Symptome bei Pankreaskopfvergrößerung

• Völlegefühl und Erbrechen mit Gewichtsverlust (bei Magenausgangsstenose)
• Einengung der Pfortader mit konsekutiver Pfortaderthrombose
• Ikterus (Gelbsucht bei Kompression des Gallengangs)

Die chronische Pankreatitis ist ein sehr komplexes Krankheitsbild, welches unbehandelt zu vielfältigen Komplikationen führen kann.

Therapie

• ggf. Alkoholkarenz
• symptomatische Therapie mit adäquater Schmerzmedikation
• Zufuhr von Verdauungsenzyme (Pankreon)
• Bei konservativem Therapieversagen Operation
• Operationsmethoden (je nach Befund)
• Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion
• Pankreaslinksresektion
• Zystojejunostomie
• V-förmige Exzision mit Spaltung des Pankreasganges
• Partielle Duodenopankreatektomie (Operation nach Whipple)

Diagnostik

• Pankreasenzyme im Blut (Amylase, Lipase)
• Ultraschall
• Computertomographie des Oberbauchs
• MR mit MRCP
• endoskopische Untersuchungen wie ERCP (Darstellung von Gallen- und Pankreasgang)

In der westlichen Welt entwickeln 5 von 100.000 Einwohnern pro Jahr ein Pankreaskarzinom, wobei die Häufigkeit dieses Karzinoms zunimmt. Es ist für ca. 1/5 aller krebsbedingten Todesfälle ursächlich.

Risikofaktoren

• genetische Disposition (Veranlagung)
• Zigarettenkonsum
• Alkoholkonsum
• Cholesterin und Nitrosamin-reiche Ernährung
• Chronische Pankreatitis

Symptome meist erst in fortgeschritteneren Stadien und abhängig von der Lage des Karzinoms im Pankreas.

Pankreaskopfkarzinome führen zum schmerzlosen Ikterus (Gelbsucht mit Dunkelfärbung des Urins)

Karzinome, die im mittleren Teil oder im Schwanz werden bei zunehmender Größe oft erst durch diffuse Oberbauchschmerzen, in Folge einer Reizung der hinter dem Pankreas gelegenen Nervenplexus, symptomatisch.

Weitere unspezifische Symptome

• Übelkeit und Erbrechen
• Ungewollter Gewichtsverlust
• Schwächegefühl
• Nachtschweiß
• Thrombosen

Diagnostik

Aufgrund der späten und oft unspezifischen Symptome ist die Diagnose eines Pankreaskarzinoms im Frühstadium schwierig. Bei Symptomen, die auf ein Pankreaskarzinom hindeuten könnten, sollte folgende Untersuchungen durchgeführt werden.

Ultraschalluntersuchung des Oberbauchs

• Blutuntersuchungen (Pankreasenzyme, Tumormarker wie CEA, CA-19-9)
• Computertomographie
• MRCP (Magnet-Resonanz-Cholangio-Pankreaticographie)
• ERCP (endoskopische Darstellung des Pankreas- und Gallengangs) mit
• EUS (Endosonographie) ggf. mit Feinnadelbiopsie (FNA)

Staging

Die Größe des Tumors und das Fehlen oder Vorhandensein von Lymphknoten- und/oder Fernmetastasen bestimmen die individuelle Prognose und das operative Vorgehen. Das Tumorstadium wird vom Pathologen nach den Kriterien des TNM-Systems bestimmt (T für Tumor, N für Lymphknotenbeteiligung und M für Fernmetastasen).

• T-Primärtumor
• Tx Primärtumor kann nicht beurteilt werden
• N-Regionäre Lymphknoten
• Nx regionäre Lymphnoten können nicht beurteilt werden
• N0 keine regionären Lymphknotenmetastasen
• N1 regionäre Lymphknotenmetastasen
• N1a Metastase in einem Lymphknoten
• N1b Metastasen in mehreren regionären Lymphknoten
• M-Ferntastasen
• Mx Fermetastasierung kann nicht beurteilt werden
• M0 keine Fernmetastasierung
• M1 Fernmetastasierung nachweisbar
• Stadiengruppierung
• Stadium 0TisN0M0
• Stadium I T1N0M0
• Stadium II T2N0M0
• Stadium III T1-3N0M0
• Stadium IVa T4jedes NM0
• Stadium IVb jedes Tjedes NM1

Operative Therapie

Wenn sich der Verdacht auf ein Pankreaskarzinom weiter erhärtet, bzw. das Karzinom nachgewiesen ist, ist eine operative Entfernung des Karzinoms im Gesunden anzustreben, da nur durch eine vollständige Entfernung des Karzinoms eine Chance auf Heilung besteht.

Zur operativen Entfernung eines Pankreaskopfkarzinoms wird eine Operation nach Whipple-Kausch durchgeführt. Hierbei wird die Bauchspeicheldrüse mit Zwölffingerdarm, Gallengang, Gallenblase, Magenpförtner und einem 2/3 Magenanteil operativ entfernt. Die Rekonstruktion erfolgt durch Dünndarmschlingen, die das Pankreassekret, die Gallenflüssigkeit und den Mageninhalt aufnehmen und dem Verdauungstrakt zuleiten. Die Letalität dieser großen Operation ist in den letzten Jahren stark zurückgegangen und liegt in erfahrenen Zentren unter 5 %.

Die Entfernung von 2/3 des Magens wird mittlerweile in vielen Kliniken nur noch in begründeten Ausnahmen durchgeführt, stattdessen wird eine Pylorus-erhaltende Variante der Operation favorisiert, die eine vergleichbare Ausdehnung der Lymphadenektomie erlaubt, aber funktionell für die Magenentleerung bessere Ergebnisse bringt.

Hat der Tumor die Pfortader infiltriert, kann zusätzlich zur Whipple’schen Operation ein teilweiser Ersatz der Pfortader durchgeführt werden, wenn hierdurch eine vollständige Entfernung des Tumor möglich ist.

Beim Vorliegen von Fernmetastasen oder einer peritonealen Aussaat, muß von einem generalisierten Stadium ausgegangen werden, so dass eine radikale Sanierung des Lokalbefundes nicht sinnvoll erscheint. In dieser Situation kann ggf. durch eine kleinere Operation, die durch den Tumor entstandenen Beschwerden gelindert werden (Behebung des Gallestaus, Wiederherstellung der Nahrungspassage vom Magen in den Dünndarm).

In seltenen Fällen, insbesondere bei multilokulären Tumoren im Pankreas kann auch eine Pankreatektomie (vollständige Entfernung des Pankreas) mit einem kurativen Ansatz durchgeführt werden.

Nachsorge

Nach der Behandlung sind regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen entsprechend der gültigen Leitlinien notwendig. Neben der körperlichen Untersuchung wird eine Ultraschalluntersuchung des Oberbauches durchgeführt. Durch die Überwachung der Tumormarker CEA und CA 19-9 im Blut soll das mögliche Wiederauftreten eines Tumors rechtzeitig erkannt werden. Zunächst erfolgt die postoperative Kontrolle der Patienten in drei-monatigen Abständen.

Eine weitere Behandlung der Patienten im Sinne einer Chemotherapie sollte in enger Absprache mit einem Onkologen durchgeführt werden, um den Patienten evtl. in laufende Studien einer adjuvanten Therapie einzubinden.

Die Entstehung des Pankreaskarzinoms ist als multifaktorielles Geschehen zu sehen. Wie alle bösartigen Tumore, so geht auch das Pankreaskarzinom auf genetische Veränderungen zurück. Warum es zu solchen Veränderungen kommt ist bis heute noch nicht eindeutig geklärt.

Dennoch scheint eine Reihe von exogenen Risikofaktoren zu existieren, die mit einem erhöhten Risiko für die Entstehung eines Pankreaskarzinoms einhergehen.

• Zigarettenkonsum
• Alkoholkonsum
• Chronische Pankreatitis
• Alter (60 – 80 Jahren)
• Geschlecht (Männer häufiger als Frauen)
• Ernährung (Fleich-, Cholesterin- und Nitrosaminhaltige Ernährung scheinen das Risiko für das Pankreaskarzinom zu erhöhen)

Trotz wissenschaftlicher Fortschritte ist es bislang nicht gelungen einen zuverlässigen Test für die frühzeitige Erkennung eines Pankreaskarzinoms zu etablieren. Der einzige relativ spezifische Tumormarker CA 19-9 ist erst bei fortgeschrittenen Karzinomen nachweisbar und dient daher eher der Tumornachsorge als der Früherkennung. Ein neuer Ansatz besteht im Nachweis einer genetischen Veränderung, die als K-ras Mutation bezeichnet wird. Dieser Test kann momentan jedoch nur an Pankreassekret direkt durchgeführt werden, welches zuvor auf endoskopische Weise gewonnen werden muss. Darüber hinaus sind die bis jetzt gewonnen Erfahrungen mit diesem Test bei weitem noch nicht ausreichend, um von einer etablierten zuverlässigen Methode ausgehen zu können.

Die Entwicklung eines Tests zur Früherkennung, wäre zweifelsohne ein entscheidender Fortschritt in der Behandlung des Pankreaskarzinoms, so dass dies weiterhin an vielen Zentren Gegenstand der Grundlagenforschung ist.

Symptome meist erst in fortgeschritteneren Stadien und abhängig von der Lage des Karzinoms im Pankreas.Pankreaskopfkarzinome führen zum schmerzlosen Ikterus (Gelbsucht mit Dunkelfärbung des Urins)

Karzinome, im mittleren Teil oder im Schwanz, werden bei zunehmender Größe oft erst durch diffuse Oberbauchschmerzen, in Folge einer Reizung der hinter dem Pankreas gelegenen Nervenplexus, symptomatisch.

Weitere unspezifische Symptome:

• Übelkeit und Erbrechen
• Ungewollter Gewichtsverlust
• Schwächegefühl
• Nachtschweiß
• Thrombosen

Aufgrund der späten und oft unspezifischen Symptome ist die Diagnose eines Pankreaskarzinoms im Frühstadium schwierig. Geeignete Suchtests stehen derzeit nicht zur Verfügung.

Bei Symptomen, die auf ein Pankreaskarzinom hindeuten könnten, sollte neben Ultraschalluntersuchungen und Blutuntersuchungen auf Pankreasenzyme und Tumormarker wie CEA, CA-19-9 zunächst eine Computertomographie des Oberbauchs angefertigt werden. So können Veränderungen in Größe und Form der Bauchspeicheldrüse erkannt werden. Mögliche Streuherde (Metastasen) in Leber oder Lymphknoten können so ebenfalls diagnostiziert werden.

Eine Beurteilung der Gangmorphologie ermöglicht eine MRCP-Kernspintomographische Untersuchung. Eine endoskopische Untersuchung des Zwölffingerdarms mit Darstellung des Pankreas- und Gallengangs (ERCP) bietet die Möglichkeit Zellen für eine mikroskopische Tumordiagnose zu gewinnen sowie therapeutisch eine Entlastung durch Drainage herbei zu führen (Stent-Einlage). Eine weitere Möglichkeit Zellen für eine mikroskopische Diagnose des Karzinoms zu gewinnen ist der endoskopische Ultraschall (EUS) mit Feinnadelbiopsie (FNA).

Das Pankreaskarzinom wird häufig erst in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert und gehört zu den aggressivsten Tumoren überhaupt. Ein großer Teil der Patienten hat zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits Fernmetastasen. Mit 4 % hat das Pankreaskarzinom die niedrigste 5-Jahres Überlebensrate aller Karzinome (Janes et al., Ann Surg. 1996).

Die einzige Chance einer Heilung besteht in einer operativen Entfernung des Tumors im Gesunden. Für die Patientengruppe, bei der dies gelingt werden in der Literatur 5-Jahres Überlebensraten zwischen 20 und 25 % angegeben (Yeo et al., Ann Surg 1999), (Fong et al., Ann Surg 1995), (Richter et al., World J Surg 2003).

Desweiteren ist die Prognose entscheidend vom vorliegenden Tumorstadium abhängig. Neben der lokalen Größe des Tumors (T-Stadium im TNM-System), ist der Befall von Lymphknoten (N-Stadium) von entscheidender prognostischer Bedeutung. Bei Patienten, die keinen Tumorbefall der Lymphknoten haben und deren Tumor im Gesunden entfernt werden kann, wird die 5-Jahres Überlebensrate mit über 30 % angegeben (Richter et al., World J Surg 2003), (Wagner et al., Br J Surg 2004).

Wenn Fernmetastasen in anderen Organen vorliegen (M-Stadium) muß man davon ausgehen, dass sich Tumorzellen auf dem Blutweg über den gesamten Körper ausgebreitet haben. In dieser Situation kann der Krebs durch eine Operation nicht mehr geheilt werden, so dass in den meisten Fällen eine operative Entfernung des Pankreaskarzinoms für den Patienten keinen Vorteil bedeutet. In dieser Situation steht eine Linderung der Beschwerden, die durch das Karzinom verursacht werden, im Vordergrund.

Das entscheidende Kriterium bei der Behandlung des Pankreaskarzinoms ist eine Entfernung des Tumors im Gesunden.

Das Pankreas liegt zentral im Oberbauch und ist von einer Vielzahl von Lymphbahnen und Nervenplexus umgeben. Diese Strukturen werden durch das Karzinom genutzt, um sich im Oberbauch weiter auszubreiten. Eine möglichst sorgfältige operative Entfernung der umgebenden Lymphknotenstationen und des Gewebes welches hinter dem Pankreas liegt, kann dazu beitragen, die Chance auf Heilung zu vergrößern. Dennoch konnte ein eindeutiger prognostischer Vorteil dieses Vorgehens in Studien bisher nicht eindeutig belegt werden (Pedrazzoli et al., Ann Surg 1998).

Ein weiterer Ansatz geht davon aus, daß es nach einer Entfernung des Tumors im scheinbar Gesunden zu einer „unsichtbaren“ Streuung von Tumorzellen gekommen ist, die für das spätere Wiederauftreten der Erkrankung ursächlich ist. Um diese „unsichtbaren“ Tumorzellverbände zu eliminieren, wird in vielen Zentren eine zusätzliche (adjuvante) Chemotherapie durchgeführt. In groß angelegten Studien hat sich gezeigt, dass die Prognose der Patienten durch dieses Vorgehen eindeutig verbessert werden konnte (Neoptolemos et al. Lancet 2001).

Einige Zentren empfehlen zusätzlich zur adjuvanten Chemotherapie eine Strahlentherapie, um im Operationsfeld zurückgebliebene Tumorzellen abzutöten. Eine gleichzeitige Kombination von Chemotherapie mit der Strahlentherapie erhöht die Strahlenempfindlichkeit der Tumorzellen. Ein prognostischer Vorteil dieser belastenden Maßnahme konnte jedoch bis jetzt nicht sicher belegt werden. (Neoptolous et al., Chirurg 2003).

In den letzten Jahren hat die Komplikationsrate und Sterblichkeit als Folge einer Pankreaskopfresektion kontinuierlich abgenommen. Entscheidend dazu beigetragen hat die Fokussierung auf operative Zentren, die sich auf die Pankreaschirurgie spezialisiert haben. In solchen Zentren werden Pankreasoperation oft mehrfach pro Woche durchgeführt, so dass es aufgrund der großen Erfahrungen und einem hohen Standardisierungsgrad zu einer vergleichsweise niedrigen Komplikationsrate kommt. Die Mortalitätsrate der Pankreaskopfresektion in großen Pankreaszentren liegt mittlerweile unter 5 %. Auch das Auftreten von Komplikationen nach der Operation ist stark zurückgegangen, so dass 60 – 75 % der Patienten zwischen dem 8. und 15. Tag nach der Operation das Krankenhaus bereits verlassen können (Beger et al., 2003, Ann. Surg. & eigene Daten). Aufgrund der Komplexität des operativen Eingriffs kommt es bei ca. 30 % der Patienten zu Störungen des Heilungsverlaufs. Häufige Komplikationen nach der Operation sind eine verzögerte Magenentleerung, das Auftreten von Lymphfisteln sowie eine Fistelung an der Verbindung vom Restpankreas zu seiner drainierenden Dünndarmschlinge, auch als Pankreasfistel bezeichnet. In den meisten Fällen kommt es ohne erneute operative Intervention zum vollständigen Abklingen dieser Beschwerden.

Die Untersuchung der Lebensqualität nach Whipple’scher Operation ist an vielen Zentren untersucht worden. Nach einer Erholungsphase von ca. 3 Monaten zeigten die Ergebnisse übereinstimmend eine gute Lebensqualität, die sich nur geringfügig von Patienten unterschied, bei denen eine operative Entfernung der Gallenblase durchgeführt wurde (Huang et al., Ann Surg 2002). Eine entscheidende Voraussetzung hierfür ist jedoch eine ausreichende Substitution von Pankreasenzymen, die in Tablettenform zu jeder Mahlzeit eingenommen werden müssen. Auf diese Weise kann die Funktion der Bauchspeicheldrüse ersetzt werden, so dass es zu einer enzymatischen Aufschlüsselung der Nahrungsbestandteile kommt.

Dennoch wird bei vielen Patienten ein Gewichtsverlust von einigen Kilogramm beobachtet. Das Gewicht stabilisiert sich jedoch auf einem etwas niedrigeren Niveau und bleibt dann stabil.